Plädoyer für einen "Neuen
Arzt"
Arzt-Patient-Beziehung
im Wandel
Linus S. Geisler
In seinem Buch "Die verlorene
Kunst des Heilens" [1] schreibt der weltberühmte Kardiologe Bernard
Lown, die für ihn denkwürdigste Beschreibung einer guten Arzt-Patient-Beziehung
stamme von einer einfachen sibirischen Ärztin. Sie habe ihm gesagt:
"Jedes Mal, wenn ein Arzt einen Patienten sieht, sollte sich der Patient
anschließend besser fühlen." Ich möchte ergänzen:
Idealerweise sollten sich beide besser fühlen.
Mit der Zufriedenheit der
Ärzte scheint es nicht weit her zu sein. Mehr als 90 Prozent der niedergelassenen
Vertragsärzte fühlen sich durch die Gesetzgebung im Gesundheitswesen
und durch die Einflussnahme der Politik bzw. der Kassen auf die Patientenversorgung
belastet. 59 Prozent sind "ausgelaugt", ebenso viele fühlen sich am
Tagesende "völlig erledigt" [2]. Eine Untersuchung an jungen Klinikärzten
in Berlin ergab, dass circa ein Drittel, zermürbt von der "Arbeit
in der Endlosschleife", den Beruf nicht noch einmal wählen würden
[3]. Dokumentiert ist der Fall eines niedergelassenen Arztes, der vollständig
frustriert, die Alternative als Gefängnisarzt vorzog.
Weltweites Phänomen:
unglückliche Ärzte
Eine aktuelle Untersuchung
an Allgemeinärzten in England ergab ebenfalls eine deutliche Abnahme
der beruflichen Zufriedenheit. Diese sank von durchschnittlich 4,64 Punkten
1998 auf 3,96 Punkte 2001, gemessen an einer Sieben-Punkte-Skala [4 ].
Die Zahl der Ärzte, die sich in den nächsten fünf Jahren
aus der direkten Patientenversorgung zurückziehen wollen, stieg im
gleichen Zeitraum von 14 auf 22 Prozent. Ein Editorial des British Medical
Journals vom 6. April 2002 widmet sich allein dem weltweiten Phänomen
der unglücklichen Ärzte ("unhappy doctors") [5 ].
Arbeitslast und als unzureichend wahrgenommene Bezahlung scheinen allerdings
das Problem nicht vollständig zu erklären. Als Schlüsselfaktor
wertet die Analyse einen Wandel in dem Verhältnis zwischen Beruf,
Patienten und der Gesellschaft, der dafür verantwortlich ist, dass
der Arztberuf heute nicht mehr dem entspricht, was die Ärzte sich
ursprünglich erwartet hatten.
Eine Art vorauseilende Distanzierung
zum Patienten zeichnet sich bereits im Verhalten der zukünftigen Ärzte
ab. Jährlich brechen 2400 junge Menschen das Medizinstudium ab. Viele
wechseln das Studienfach. Jeder zweite Medizinstudent wird später
nicht als Arzt arbeiten. Beliebte nichtkurative Ausweichberufe sind Pharmaindustrie,
Krankenhausmanagement, Unternehmensberatungen oder Forschung [6 ].
Während der angehende Medizinstudent vor einer Generation nichts sehnlicher
erwartete als den ersten Kontakt mit einem Kranken, geht heute die Hälfte
der neuen Ärzte auf Abstand zum Patienten.
Freilich hat sich, was den
künftigen Arzt erwartet, ebenfalls grundlegend geändert. Auf
hohes soziales Prestige und angemessenes Auskommen kann er in Zukunft nicht
mehr rechnen. Ein kaum entrinnbares System von Abhängigkeiten, Stressoren
und Pressionen tut sich auf. In den Krankenhäusern wird mit der Etablierung
der so genannten Fallpauschalen der Vorrang der Ökonomie mit Nachdruck
durchgesetzt. Arbeitszeiten von 70 Stunden pro Woche, überholte Hierarchien
und eine kaum zu bewältigende Arbeitsdichte sind klinischer Alltag.
Die Karrierechancen sind mäßig, besonders für Ärztinnen.
Sie besetzen nur jede zehnte leitende Krankenhausposition. Unflexible Arbeitszeiten
und fehlende Kinderhortplätze verstärken den Doppel-Stress durch
Beruf und Haushalt.
Bei solchen Zukunftsperspektiven
erscheint manchen jungen Ärzten die Abwanderung ins Ausland, vor allem
nach Schweden, England oder Australien als rettender Exodus in ein vermeintlich
gelobtes Land.
Einschränkung der Autonomie,
massive externe Kontrollen, Zunahme berufsfremder Tätigkeiten und
sinkende Einnahmen sind in weiten Teilen der westlichen Welt - so der Internationale
Kongress für Ärztegesundheit im Oktober 2002 in Vancouver - das
hervorstechende Charakteristikum ärztlicher Arbeitsbedingungen [7 ].
Sie finden ihren Niederschlag unter anderem in einem erhöhten Suizidrisiko
(das wiederum Ärztinnen besonders betrifft), in Depressionen und Abhängigkeitsproblemen
(Alkohol, Sedativa, Opiate). Das Privatleben leidet; 69 Prozent der niedergelassenen
Ärzte bezeichnen es als unbefriedigend und nur 21 Prozent haben genügend
Zeit für eigene Interessen [8]. Trennungs- und Scheidungswahrscheinlichkeit
liegen bei Ärzten über dem Durchschnitt [9].
Patientenzufriedenheit
- eine Illusion?
Können unzufriedene
Ärzte zufriedene Patienten haben? Natürlich nicht, denn zwischenmenschliche
Kommunikation läuft regelhaft als zirkulärer Prozess ab. Eine
von der Bertelsmann Stiftung initiierte und vom Zentrum für Sozialpolitik
der Universität Bremen wissenschaftlich betreute Befragung (Ende 2001/Mitte
2002) unter rund 3000 Bürgern über ihre Erfahrungen in Arztpraxen
und Kliniken ergab, dass fast jeder dritte Befragte (31 Prozent) schon
einmal den Hausarzt gewechselt hatte, weil er mit dessen Behandlung nicht
einverstanden war [10]. Über die Hälfte der Kassenpatienten halten
die Qualität der medizinischen Versorgung in Deutschland für
verbesserungsbedürftig, was gut im Einklang mit der Meinung der behandelnden
Ärzte selbst steht: Etwas mehr als die Hälfte ist überzeugt,
dass die Qualität der Behandlungen nicht dem neuesten medizinischen
Standard entspricht [11]. Im internationalen Vergleich mit den Staaten
der Europäischen Union belegt die Patientenzufriedenheit in Deutschland
nur einen mittleren Platz [12].
Andererseits fühlen
sich viele niedergelassene Ärzte (83 Prozent) durch fordernde Patienten
bedrückt. Die Patienten werden als anspruchsvoller erlebt, ihr Informationsstand
und ihre Skepsis gegenüber dem Arzt wachsen, viele holen eine Zweitmeinung
ein. Gleichzeitig wird dennoch der Arzt als persönliche Bezugsperson
wichtiger [13]. Diese Ambivalenz zwischen Misstrauen und Bedürfnis
nach Vertrauen unterstreicht den Wunsch nach intensiverer Beratungsarbeit.
Vertrag statt Vertrauen
Die Wurzeln dieser Phänomene
reichen rund eine Generation zurück. Medizinverständnis und Arzt-Patient-Beziehung
befinden sich seit den 70er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts im Wandel
[14], wobei technologische Errungenschaften, gesellschaftliche Einflüsse
und ökonomische Rahmenbedingungen bedeutsam sind.
Dem tradierten, überwiegend
paternalistisch bestimmten Rollenverständnis von Arzt und Patient
[15 ]
treten kontrapunktische Entwicklungen entgegen, in denen der klassische
Heilauftrag (Heilen, Lindern, Vorbeugen) immer mehr zugunsten einer Kunden-Leistungserbringer-Konstellation
aufgeweicht wird. Das alte Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und
Patient wird teilweise abgelöst von einem Vertragsverhältnis
mit genau definiertem, juristisch einklagbarem Leistungsumfang. Der Patient
wird zum Kunden, der Arzt zum Dienstleister, Praxis und Krankenhaus zum
"Profit-Center" [16 ].
Der Umgang zwischen Arzt und Patient wird berechnender in jedem Sinne.
Kein Wunder, dass der Umgang miteinander dann häufig dem von misstrauischen
Geschäftspartnern entspricht.
Identitätskrisen
In diesem Spannungsfeld zwischen
Kundendienst, Wissenschaftlichkeit und Kostendämpfung, in dem die
Medizin zunehmend agieren muss, wird die Identitätsfindung der Beteiligten
immer schwieriger: Axel W. Bauer hat dies als das "Trilemma der modernen
Medizin" bezeichnet [17]. Insbesondere Berufsanfänger und jüngere
Ärzte erleben die Ökonomisierung ihres Berufs als enttäuschend
und traumatisch. Als "Geschichtenerzähler oder Jongleur" komme sie
sich vor, schreibt eine junge Kollegin, wenn sie statt Patienten zu betreuen,
am Computer die für das Haus kostenträchtigste Hauptdiagnose
zu finden versuche. "Nicht selten behandele ich nur Diagnosen auf dem Papier
- und erreiche dabei gar nicht den Menschen" klagt ein Berliner Assistenzarzt
[18]. Der Einbruch der Ökonomie in ärztliches Handeln rückt
den Kranken zunehmend aus dem Blickfeld und wird zum Nährboden für
schizoide Selbstbilder des Arztes.
Auseinanderfallende Menschenbilder
und Verstörungen im Rollenverständnis irritieren die Suche der
Heilberufe nach ihrer Identität. Sie zu artikulieren erscheint im
System einer hochtechnisierten Medizin immer aussichtsloser. Das Resultat
ist eine auffallende Aphasie der Handelnden, was ihr Selbstverständnis
angeht, und ein kompensatorisches Getriebensein mit Tunnelblick. Wer den
Klinikalltag tretmühlenhaft erlebt, schleift sich selbst allmählich
bis zur Farblosigkeit ab. "Keine großen Einsichten, keine besondere
Freundlichkeit, keine ungewöhnlichen Fähigkeiten, kein Anzeichen
von Zufriedenheit oder Einsamkeit, keine Spur von Visionen oder Träumen
...", so beschreibt sich der amerikanische Klinikarzt Frank Huyler in seinem
Buch "Notaufnahme. Geschichten zwischen Leben und Tod" [19].
Lernen ohne Lehrer?
Eine Wurzel des Übels
liegt im Ausbildungssystem. Das Studium wird als obsoleter Frontalunterricht
praktiziert, patientenfern, theoretisch überfrachtet, in unzusammenhängende
Fächer gesplittet. Die Herangehensweise an Krankheitsbilder orientiert
sich am unsäglichen Multiple-Choice-Fragenkatalog des Staatsexamens.
Kommunikative Kompetenz wird nicht geschult. Konsequenz ist die erschütternde
Sprachlosigkeit nicht weniger angehender Ärzte. Trotz exponentiell
wachsender ethischer Probleme werden nicht einmal ethische Grundbegriffe
vermittelt. Was herauskommt, hat die Göttinger Studie von Guido Schmiemann
[20 ]
an 700 Studierenden gezeigt: im Laufe des Studiums war zwar ein stetiger
Zuwachs an biomedizinischem Wissen zu verzeichnen, reziprok dazu traten
psychosoziale Aspekte von Krankheiten immer stärker in den Hintergrund.
Nirgendwo finden sich begeisternde
Vorbilder oder gar "Meister", die Halt geben, keine Lehrer, die Schulen
begründen, sondern häufig durch Fach-Enge deformierte, mäßig
engagierte Dozenten. Die gegenwärtige Jungärzte-Generation sei
die wahrscheinlich am schlechtesten ausgebildete deutsche Ärzte-Generation
aller Zeiten, befindet der Wissenschaftsjournalist Grätzel von Grätz
[21 ].
Der altruistisch motivierte Studienanfänger beendet seine Ausbildung
mit mangelhafter psychosozialer Kompetenz. Wer so ins ärztliche Leben
entlassen wird, kann leicht den Kranken als Angst machenden Fremdling erleben
und wird selbst als Fremder erlebt. Das Bild des Arztes als Freund des
Kranken erscheint dann nur noch als rührseliges Relikt.
Sprachlose Welt?
Dass Arztsein vor allem ein
sprechender Beruf ist, wird von dem Faszinosum einer Medizin radikaler
Machbarkeit überblendet. "Uns interessiert der Patient nur wenn er
auf dem OP-Tisch liegt" ist die ärztliche Auskunft, die die Mutter
eines frisch herz-lungen-transplantierten Sohnes in einem großen
deutschen Transplantationszentrum erhält [22]. "Haarverlust ist doch
kein Ich-Verlust", so wird eine durch Chemotherapie kahl gewordene krebskranke
Frau belehrt [23]. Die Interpretation eines angiographischen Befundes durch
den Kardiologen lautet: "Dieses eingeengte Blutgefäß ist ein
Witwenmacher" [24]. Herzlosigkeit? Gedankenlosigkeit? Wahrscheinlich nicht,
sondern eher ein beklemmender Gesichtsfeldausfall im zentralen Bereich
des ärztlichen Blickfeldes. Noch immer bestimmt weithin die vielfach
beschworene "Silent World of Doctor and Patient", die der Psychoanalytiker
und Jurist Jay Katz [25] in dem gleichnamigen Werk bereits 1984 subtil
und sachkundig dargestellt hat, die Beziehung zwischen Arzt und Patient.
Diese Arzt-Patient-Beziehung
definiert Peter Kampits als eine besondere, wenn nicht extreme Form der
zwischenmenschlichen Beziehung, in der nicht nur ein hohes Maß an
Intimität und Ausgesetztsein existieren, sondern mit der auch Eingriffe
und Veränderungen in die Existenz des Menschen verbunden sein können,
bei denen es im Extremfall buchstäblich um Leben und Tod geht [26].
Diese Beziehung kann nur aus einer empathischen Haltung und einem vorurteilslosen
Sich-Einlassen auf den anderen entstehen. Sie reicht über das bloße
"Verstehen" des Kranken hinaus und zielt auch darauf ab, dass dieser sich
selbst versteht.
Der heile Arzt
Aber nur der heile Arzt kann
heilen. Das ist der durch Systeme und Reglementierungen paralysierte, zum
Dienen unfähige Arzt nicht. Der heile Arzt ist zu jener inneren Polarität
fähig, die durch Freiheitsbewusstsein einerseits und Bereitschaft
zum Dienen andererseits bestimmt wird.
Eine kardinale Voraussetzung
zur Entwicklung dieser ärztlichen Grundhaltung [27] ist Dialogfähigkeit.
Kommunikative Beziehungen sind der Stoff, aus dem die Arzt-Patient-Beziehung
lebt und der ihren "Kammerton" bestimmt. Es herrscht Einigkeit, dass in
der Alltagspraxis erhebliche kommunikative Defizite bestehen. Sie werden
häufig von ärztlicher Seite nicht wahrgenommen [28 ].
Die Folgen sind bekannt: Mangelhafte Compliance [29], gestörtes Vertrauensverhältnis
[30], Bruch der Arzt-Patient-Beziehung, Arztwechsel [31].
Der Philosoph Ludwig Wittgenstein
kommt zu der Erkenntnis: "Die Grenzen meiner Sprache sind die Grenzen meiner
Welt." [32] Dies erklärt, warum die Grenzen einer stumm gewordenen
bombastischen High-Tech-Medizin manchmal so kläglich eng erscheinen.
Der sprachlose Arzt ist ein
gefährlicher Arzt. Eine Chance, eine Neustrukturierung der Arzt-Patient-Beziehung
einzuleiten liegt deshalb in der Stärkung des dialogischen Prinzips,
in der Förderung kommunikativer Kompetenzen durch Studium und Ausbildung,
in der Höherbewertung sprachlicher Fähigkeiten [33 ].
Die Voraussetzung ist allerdings ein Wandel des ärztlichen Selbstbildes.
Ich sehe diesen neuen Arzt von morgen vor mir: freiheitsbewusst und zuwendungsbereit,
mit Zivilcourage und befähigt, mit dem wichtigsten Instrument des
Arztes gekonnt umzugehen: der Sprache.
Literatur:
[1] Lown, B.: Die verlorene
Kunst des Heilens. Schattauer, Stuttgart New York. 2002. S. 103
[2] Gebuhr K, Brendan-Schmittmann-Stiftung:
Die vertragsärztliche Gegenwart im Lichte des Burnout-Syndroms; Die
wirtschaftliche Entwicklung und die ärztliche Selbstverwaltung in
der vertragsärztlichen Meinung, Berlin, Mai 2002.
[3] Brennecke R., Brendler
Cl, Gerhardus T: Arbeit in der Endlosschleife. Ergebnisse einer Befragung
junger Ärztinnen und Ärzte in Berlin. Berliner Ärzte, Heft
5, 2002, S. 18 ff
[4] Sibbald B, Ch Bojke,
H Gravelle: National survey of job satisfaction and retirement intentions
among general practitioners in England. BMJ Volume 326, 4 January 2003,
p. 1-4 - URL: http://bmj.com/cgi/reprint/326/7379/22.pdf -
[5] Edwards, N. et al.: Unhappy
doctors: what are the causes and what can be done? BMJ, 324, 2002, S. 835-838.
-
URL: http://bmj.com/cgi/reprint/324/7341/835.pdf
-
[6] Geisler, Linus S.: Am
Horizont der Mangel. Frankfurter Rundschau, 17.12.2002, S. 2 -
URL: http://www.linus-geisler.de/art2002/1217fr-medizinstudium.html
-
[7] Mäulen, B.: Förderung
der Ärztegesundheit: Es besteht Nachholbedarf. Deutsches Ärzteblatt
99, Ausgabe 50 vom 13.12.2002, Seite A-3392 -
URL: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=34878
-
[8] Gebuhr, K.: aaO. [2]
[9] Institut für Ehe-
und Familienforschung. Ärztezeitung, 14.05.1992, S. 1.
[10] Böken, J. Braun,
B., Schnee, M. (Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2002 - Die ambulante Versorgung
aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft. Gütersloh 2002.
[11] Böken, J. Braun,
B., Schnee, M. (Hrsg.): aaO. [10]
[12] Mossialos, E.: Citizens‘
views on health care system in the 15 member states of the European Union.
Health Econ 1977 Mar-Apr; 6(2):109-16
[13] PULSUS. Ärztebefragung
Zentralschweiz
[14] Kerschensteiner, H.,
zit. n. Wittern, R.: Kontinuität und Wandel des Arztbildes im Abendland.
In: Geßler, U., Pilgrim, R., & Gmelin, B. (Hrsg.) Der Arzt. München-Deisenhofen.
1991.
[15] Geisler, L. S. Arzt
und Patient - Begegnung im Gespräch, 4. Auflage 2002, Frankfurt a.M.
-
URL: http://www.linus-geisler.de/monografien/monograf.html#ap
-
[16] Kloiber, O. Der Patient
als Kunde - Der Arzt als Dienstleister. Beitrag zur öffentlichen Dialogveranstaltung
der Enquete-Kommission "Recht und Ethik der modernen Medizin" in Jena am
2. Juli 2001. - URL: http://www.bundestag.de/gremien/medi/medi_oef5_1.html
- [Broken Link/Link zerbrochen]
Aktualisierter
Link: http://www.bundestag.de/ftp/pdf_arch/med_kloi.pdf
-
[17] Bauer, A. W. (2001):Das
Trilemma der Medizin zwischen Wissenschaftlichkeit, Kostendämpfung
und Kundendienst. In: Engelhardt, Dietrich von; Loewenich, Volker von;
Simon, Alfred (Hrsg.) Die Heilberufe auf der Suche nach ihrer Identität.
Jahrestagung der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. Frankfurt
2000. Münster/Hamburg/Berlin/London, S. 94-106.
[18] Müller-Schubert,
A.: Ökonomisierung des Arztberufes. Berliner Ärzteheft 07/2002.
[19] Huyler, F.:
Notaufnahme. Geschichten zwischen LebenundTod.
Verlag C.H. Beck, München. 2002.
[20] Ärzte Zeitung,
30.05.2001: Studium: Patientengespräche immer unwichtiger. -
URL: http://www.aerztezeitung.de/docs/2001/05/30/099a2004.asp?nproductid=1653&narticleid=162757
-
[21] Grätzel von Grätz,
Ph.: Jung-Mediziner sagen öfter ja zu einer Karriere ohne weißen
Kittel. Ärzte Zeitung, 31.10.2002 –
URL: http://www.aerztezeitung.de/docs/2002/10/31/197a10201.asp
-
[22] Persönliche Mitteilung
der Mutter. 2003.
[23] Tausch, A.: Gespräche
gegen die Angst. Rowohlt, Reinbek, 1997.
[24] Lown, B.: aaO. [1]
[25] Katz, J.: The Silent
World of Doctor and Patient. New York. 1984.
[26] Kampits, P. Das dialogische
Prinzip in der Arzt-Patienten-Beziehung. Passau. 1996
[27] Dörner, K. Der
gute Arzt. Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung. Stuttgart/New York.
2001
[28] Geisler, L. S. Arzt
und Patient im Gespräch. Wirklichkeit und Wege. Deutsches Ärzteblatt,
50, 1988, S. 3568-3574; Geisler, L. S. Sprachlose Medizin? Imago Hominis,
IV(1). 1997. -
URL: http://www.linus-geisler.de/artikel/97imagohominis_sprachlose.html
-
[29] Sakett, D. L., Hayner,
B. & Taylor, D.W. Compliance. Handbuch. München/Wien. 1982.
[30] Goedhuys, J. & Rethan,
J. J. On the relationship between the efficiency and the quality of the
consultation. A validity study. Family Practice, 18(6), 2001, S. 592-596.
[31] Keating N. L. et al.
How are patient's specific ambulatory experiences related to trust, satisfaction,
and considering changing physicians? Journal of general internal medicine:
official journal of the Society for Research and Education in Primary Care
Internal Medicine, 17(1), 2002, S. 29-39.
[32] Wittgenstein, L.: Logisch-Philosophische
Abhandlungen. Humanities Press, New York, 1951.
[33] Geisler, L. S. (2000)
"Die Liebe verkümmert". Wohin steuert die Hightech-Medizin? DER SPIEGEL,
17. April 2000. -
URL: http://www.linus-geisler.de/artikel/0004spiegel_interview.html
-
|
|
Geisler, Linus S.: Plädoyer
für einen "Neuen Arzt" - Arzt-Patient-Beziehung im Wandel. Dr. med.
Mabuse, Nr. 142, 28. Jahrgang, März/April 2003, S. 34-37 |
Artikel-URL: http://www.linus-geisler.de/art2003/03mabuse-arzt.html |
|