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Linus Geisler: Arzt und Patient - Begegnung im Gespräch   © Pharma Verlag Frankfurt 
... Gespräche mit Todkranken und Sterbenden
Die Stunde der Wahrheit 
Angst und ihre Abwehr
 
 
Human kind cannot bear very much reality.
T.S. Eliot
 
Was ist Wahrheit?
Pilatus (Johannes 18,38)
Die Stunde der Wahrheit
Die Begegnung zwischen dem Arzt und dem Sterbenden schließt immer auch die "Stunde der Wahrheit" ein. Sie ist nicht immer identisch mit der Stunde der Aufklärung. Es kann auch jener Zeitpunkt sein, wo der Patient, ohne es direkt in Worte zu kleiden, von seinem Arzt wissen will, wie es um ihn steht, und der Arzt ihm eine Antwort geben muss, die ebenfalls nicht unbedingt nur in Worte gekleidet ist.

Nach einer Befragung des Mainzer Rechtsinstituts bei niedergelassenen Ärzten (1973) klären 89,4% ihre Patienten bei leichten Befunden unaufgefordert auf. Eine Aufklärung bei unheilbar progredienten Krankheiten erfolgt nur in 11,2% und bei bösartigen Tumoren nur in 8,9%. Der Ehepartner hingegen wird bei unheilbaren Erkrankungen in 96,8% vom Arzt aufgeklärt. Untersuchungen von HINTON (1976) haben ergeben, dass rd. 75% aller Patienten "wissen", dass sie todkrank sind. Daraus resultiert jener ebenso unerträgliche wie unwürdige Zustand, den Leo TOLSTOI im "Der Tod des Iwan Iljitsch" so treffend beschreibt:

"Die Hauptqual für Iwan Iljitsch war die Lüge - jene aus irgendeinem Grunde von allen anerkannte Lüge, dass er nur krank sei, nicht aber sterbe, und dass er sich nur ruhig halten, die Kur durchführen müsse, damit alles wieder sehr gut werde. Er aber wusste: Wir konnten tun, was wir wollten, es würde doch nichts mehr herauskommen als noch qualvollere Leiden und der Tod. Ihn quälte diese Lüge; es quälte ihn, dass man nicht eingestehen wollte, was alle wussten und was auch er wusste, und dass man ihn zwingen wollte, an dieser Lüge teilzunehmen. Die Lüge, dieser an ihm am Vorabend seines Todes verübte Betrug, die Lüge, welche dieses schreckliche, feierliche Ereignis seines Todes auf das Niveau all ihrer Besuche und Gardinen sowie des Störs zum Mittagessen herabdrücken sollte ... Das war schrecklich, qualvoll für Iwan Iljitsch. Und seltsam! Er war viele Male, während sie mit ihm alle diese törichten Dinge anstellten, um ein Haar nahe daran, sie anzuschreien: So hört doch auf zu lügen, Ihr wisst es, und ich weiß es, dass ich sterbe. So hört doch wenigstens auf zu lügen! Aber er hatte nie den Mut, dies zu tun."

Wie viele Menschen wirklich wissen wollen, dass sie unheilbar krank sind, lässt sich allenfalls statistisch erfassen, d. h., es muss in der konkreten Situation des einzelnen immer wieder neu herausgefunden werden. Eine vor kurzem abgeschlossene Studie der Hamburg-Mannheimer-Stiftung für Informationsmedizin ergab, dass 59% aller Befragten einer repräsentativen Umfrage vom Arzt die volle Wahrheit auch dann erwarten, wenn sie an einer "unheilbaren" oder "tödlichen" Krankheit leiden.14% der Befragten sprachen sich klar dagegen aus, die ganze Wahrheit zu erfahren. Die Bereitschaft, die volle Wahrheit zu erfahren, war bei Männern größer als bei Frauen, ebenso bei jüngeren Menschen und solchen mit höherer Vorbildung.

Die Ergebnisse solcher bei Gesunden durchgeführten Studien sind nur mit größter Vorsicht auf den bereits wirklich Erkrankten zu extrapolieren. Selbst wenn man jedoch davon ausgeht, dass diese Ergebnisse grundsätzlich übertragbar sind, so besagen sie in erster Linie, dass nur etwas mehr als die Hälfte aller Menschen wirklich die volle Aufklärung wünscht.

Die klassische Fragestellung: "Die Wahrheit sagen - ja oder nein?" ist bereits im Ansatz falsch gestellt und kann in dieser alternativen Form nicht befriedigend beantwortet werden. Wer die Frage mit "Nein" beantwortet, verkennt, dass der Patient häufig schon weiß, meistens jedoch ahnt, wie es um ihn steht. Diese Ahnung oder diese Art "Vorwissen" kann viele Wurzeln haben: die breite Aufklärung durch die Medien, Todesfälle an Krebs in der eigenen Umgebung, das Verhalten des Arztes und des Pflegepersonals, die empfohlenen oder bereits in Angriff genommenen Therapiemaßnahmen. Die Tendenz, die Frage nach der Wahrheit mit Nein zu beantworten, entspringt meist der eigenen Angst des Arztes und weniger der Vorstellung, dass hier "... das Gebot der Wahrhaftigkeit in Konkurrenz mit dem Gebot der Liebe..." tritt (MARTINI). Das Nein des Arztes aber versetzt den ahnenden oder bereits wissenden Patienten genau in die Situation des Iwan Iljitsch.

Wird die Frage mit "Ja" beantwortet, dann wäre dieses Ja ein wirkliches Ja ohne Wenn und Aber, wenn man das Erleben des Patienten als Adressaten der Antwort ausklammert; "denn", so ADLER und HEMMELER, "es wird übersehen, dass die Auseinandersetzung des Patienten mit der Tatsache, an Krebs erkrankt zu sein, einen Prozess darstellt mit einem zeitlichen Verlauf, währenddem der Patient aus seiner individuellen Wirklichkeit heraus ,Tatsachen' fortwährend anders erlebt. Es gibt also gar keine ,Wahrheit', die einfach mitgeteilt werden kann. Diese Art, mit der Frage umzugehen, schließt den Patienten aus." Nach diesen Überlegungen stellt sich aber wahrscheinlich noch drängender die Frage: Wie soll sich der Arzt in der Stunde der Wahrheit verhalten?

Zunächst: Meist sollte es die "Stunde" der Wahrheit gar nicht geben, denn es ist "zu bedenken, dass diese Aufklärung ein langwieriger Prozess mit wechselnder Bereitschaft ist, der Geduld und sehr viel persönliches Einfühlungsvermögen verlangt" (H. E. BOCK).

Der 1. Schritt besteht darin, in Gesprächen herauszufinden, ob dieser Patient in dieser Phase seiner Erkrankung überhaupt aufgeklärt werden will. Dabei ist weiter zu bedenken, dass die Bereitschaft des Patienten, sich vielleicht nur in groben Zügen mit der wirklichen Natur seiner Erkrankung auseinander zusetzen, phasenabhängig wechseln kann. Der Arzt muss also fähig sein, auf die "Gunst der Stunde" zu warten, die für das aufklärende Gespräch am besten geeignet erscheint.

Wenn nicht dringende medizinische Aspekte es notwendig machen (z. B. Notfalloperation), soll der Patient nicht zu dem Zeitpunkt aufgeklärt werden, der aus der Sicht des Arztes als der günstigste erscheint, sondern dann, wenn die bestmögliche Bereitschaft und Aufnahmefähigkeit beim Patienten zu erwarten ist.

Ein weiteres Ziel aufklärender Gespräche ist es, möglichst genau herauszufinden, welche Ahnungen den Patienten bereits erfüllen, über welche Vorinformationen er möglicherweise schon verfügt und vor allem, wie weitgehend er wirklich informiert werden möchte.
 

Die Grundregel lautet, dass kein Patient weiter aufgeklärt werden sollte, als er es selbst möchte.

Zwar ergibt sich für den Arzt die Rechtspflicht der Diagnosevermittlung aus dem Behandlungsvertrag zwischen ihm und dem Patienten. Sie gilt allerdings mit der wesentlichen Einschränkung: Sofern der Patient eine ernsthafte Information wünscht.

Aufklärungsgespräche sollten möglichst nicht am Abend stattfinden, damit der Patient nicht dem Gewicht der Wahrheit in der Nacht hilflos ausgesetzt ist. Das Gespräch in den Vormittagsstunden ermöglicht es ihm, wenn er es wünscht, im Laufe des Tages nachzufragen und weitere Informationen zu bekommen.

Das Spektrum der " Wahrheit" umfasst einen weiten Bogen. Auf der einen Seite kann Wahrheit die nicht einmal in konkrete Worte gefasste Bestätigung der Ahnung, krebskrank zu sein, bedeuten, auf der anderen Seite die Präzision bis hin zur histologischen Diagnose. Auch der vollkommen aufgeklärte Patient 

muss mit größter Behutsamkeit auf seine Krankheit angesprochen werden. Der Arzt kann niemals sicher sein, ob der Kranke sich nicht gerade in einer Phase des Nicht-wahrhaben-Wollens und der Auflehnung mit Flucht in irreale Vorstellungen befindet, also in jenem scheinbar merkwürdigen Zustand des gleichzeitigen Wissens und Nichtwissens, der für Außenstehende oft unbegreiflich erscheint. Wird in dieser Situation schonungslos über die "Wahrheit" gesprochen, kann dies verheerende Folgen nach sich ziehen.

Immer muss der Arzt sich einfühlend klar darüber werden, wie grundsätzlich unerhört und unfasslich auch die noch so vorsichtig formulierte Wahrheit ist: Ich muss sterben, und keiner kann mich retten. Ein Führen des Patienten durch die schwierigen letzten Phasen seines Lebens, ein ehrliches Beistehen, die Mithilfe beim Reifwerden zum Tode sind an bestimmte, individuell höchst variable Grade der Einsicht in die Natur und Bedeutung der Todeskrankheit gebunden.

Was wirklich zählt, ist nicht die Entscheidung des Arztes, die "Wahrheit" zu sagen oder zu verschweigen, sondern die Wahrhaftigkeit seines Umgangs mit dem sterbenden Patienten. Wahrhaftigkeit bedeutet, dass er sich ihm nicht entzieht, dass er herausfindet, wie weit der Patient sich rational und emotional seiner Krankheit annähern will und kann, dass er sich nicht in das unwürdige und vergiftete Klima von Lüge, Theater und Täuschung hineinziehen lässt. Im Idealfall handelt es sich in den Gesprächen zwischen Arzt und Patient um "die Begegnung von zwei Menschen, die ohne Furcht und Vorbehalte miteinander sprechen".

Aufklärung kann daher niemals das Durchbrechen aller Dämme und Schutzwälle bedeuten, die der Mensch gerade dann braucht, wenn er mit der Aussicht auf den nahen Tod konfrontiert wird. Die Schutzwälle der Hoffnung, der Hilfsbereitschaft und der Zuwendung müssen unter allen Umständen erhalten bleiben.

Die Aufklärung von Patient und Familie soll möglichst wenig voneinander abweichen, d.h. sich im wesentlichen auf dem gleichen Stand bewegen. Nur so ist eine sinnvolle Einbeziehung der Familie in die Betreuung des Patienten gewährleistet. Asymmetrien des Wissensstandes bei Patient und Angehörigen bedeuten meist eine zusätzliche schwere Belastung des Patienten, verstärken seine Isolation und machen eine Wahrhaftigkeit der Gespräche unmöglich. Diese Einbindung der Angehörigen während der Betreuung in der letzten Lebensphase des Patienten ist von großer Wichtigkeit. Erst wenn eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt, Patient und Familie aufgebaut worden ist, können alle Quellen der psychischen Stützung des Todkranken voll ausgeschöpft werden. Auch hier muss mit großer Behutsamkeit vorgegangen werden.
 

Leitlinien für die Aufklärung bei unheilbaren Krankheiten
  1. Wahrhaftigkeit hat Vorrang vor der sogenannten vollen Wahrheit. 
  2. Die "Gunst der Stunde" abwarten.
  3. "Vorwissen und Vorahnungen" herausfinden.
  4. Nicht aufklären gegen den Wunsch des Patienten.
  5. Nicht weiter aufklären, als der Patient es will und erträgt.
  6. Möglichst gleicher Stand der Aufklärung bei Patient und Angehörigen.

An dieser Stelle ist es wichtig, sich noch einmal zu vergegenwärtigen, dass auch die Angehörigen meist "phasenverschoben" zum Patienten unterschiedliche Stadien der Trauerarbeit zu durchlaufen haben. Daher muss der Arzt auch bei den Angehörigen auf scheinbar unverständliche, paradoxe oder aggressive Reaktionen eingestellt sein. Wie in der Phase des Zorns beim Patienten, sollte er diese Angriffe nicht persönlich werten, sondern als Reaktionen auf die bestürzende Erkenntnis, dass der Verlust eines nahestehenden Menschen unabweislich bevorsteht. Je eher der Arzt in der Lage ist, sich nicht nur gezwungenermaßen den häufig sehr belastenden Fragen der Angehörigen zu stellen, sondern von sich aus die Initiative zu ergreifen, auf die Angehörigen zuzugehen und ihnen das Gespräch anzubieten, um so eher wird es gelingen, affektive Entgleisungen in Grenzen zu halten und eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen.



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Angst und ihre Abwehr
Die moderne Psychoonkologie hat gezeigt, dass Angst zu den beherrschenden psychischen Phänomenen des Tumorkranken zählt. Ihr kommt insofern eine Signalfunktion zu, als sie den Verlust der körperlichen und/oder seelischen Integrität als drohendes oder schon erfolgtes Ereignis deutlich macht. Diese Angst beinhaltet häufig alle gängigen Vorstellungen, die mit dem Begriff "Krebs" assoziiert werden: Angst vor Verlassenwerden, sozialer Isolation, passivem Ausgeliefertsein, verstümmelnden chirurgischen Eingriffen, Verlust der Autonomie und Lebensqualität, Angst vor Schmerz, Unheilbarkeit und Tod. Kern der Todesangst ist die Angst vor psychischer Desintegration, gleichsam dem "inneren Absturz". Diese Angst des Tumorpatienten hat aber auch die Funktion, psychische Kräfte zu mobilisieren, die darauf abzielen, seine Integrität wieder herzustellen (F. MEERWEIN).

Eine wesentliche Führungsaufgabe des Arztes ist es, diese Angst und ihre Abwehrmechanismen, die nach außen hin völlig verdeckt sein können, zu erkennen. Er wird mit der Angst seines Patienten sehr viel mehr durch die ganze Skala der Abwehrphänomene konfrontiert als durch das offene Eingeständnis: "Ich habe Angst." Die Abwehrmechanismen erlauben es dem Kranken, nicht hilflos der Angst ausgeliefert zu sein. Es gelingt ihm damit eine gewisse Kontrolle der Angst, ein bestimmter Anteil an unkontrollierter, sog frei flottierender Angst bleibt jedoch übrig. Aufgabe des Arztes ist es; neben den Angst-Abwehr-Phänomenen diesen Anteil der freien Angst zu erkennen und den Kampf gegen diese Angst gemeinsam mit dem Patienten in den Behandlungsplan einzubeziehen. F MEERWEIN gibt folgende Beispiele für die wichtigsten Angst-Abwehr-Mechanismen:

Verleugnung: 
"Ich habe keine Angst und bin auf alles vorbereitet."

Rationalisierung: 
"Die Krankheit als solche macht mir keine Angst. Hingegen fürchte ich die Einnahme der Medikamente. Wenn ich gelegentlich Angst verspüre, so sind die starken Medikamente daran schuld."

Vermeidung: 
"Ich möchte über meine Krankheit nicht reden und vermeide alle Gedanken daran, so komme ich am besten darüber hinweg."

Identifikation mit dem Aggressor: 
"In meiner Krankheit kommt all das Böse, das mir in meinem Leben angetan worden ist, zum Ausdruck. Deshalb fühle ich mich jetzt selbst böse und flöße anderen Menschen dadurch Angst ein."

Projektion:
"Meine Frau macht sich über meinen Zustand große Sorgen. Ich bitte Sie, ihr beizustehen, denn ihre Angst belastet mich mehr als alles andere."

Kontraphobische Abwehr: 
"Meines Wissens beträgt die Gefahr der Erkrankung der zweiten Brust nach Brustkrebs etwa15%. Ich schlage vor, dass Sie mir sofort beide Brüste amputieren, damit ich mich als endgültig geheilt betrachten kann."

Phallische Abwehr: 
"Ich brauche keine Hilfe und kann mit meiner Krankheit selbst fertig werden. Ich kann mich ohne hin auf niemanden verlassen. Niemand ist mächtiger als ich selbst."

Verkehrung ins Gegenteil: 
"Noch nie fühlte ich mich so gut, wie seit ich krank bin. Mein Leben ist intensiver und gefühlsmäßig reicher geworden."

Diese Beispiele der Verbalisierung von Angstabwehr zeigen deutlich, auf wie gefährlichem Boden sich der Therapeut bewegt, wenn er Aussagen seines Patienten, wie "Ich habe keine Angst und bin auf alles vorbereitet" oder "Noch nie fühlte ich mich so gut, wie seit ich krank bin", wörtlich nimmt, ohne den psychologischen Hintergrund zu erfassen. Es entwickelt sich dann zwischen Arzt und Patient ein Klima der Pseudosicherheit und Pseudoangstfreiheit, das jeden wirklichen Zugang zu den tiefen Ängsten des Patienten verschüttet. Hier ist Zuhören im doppelten Sinne die wichtigste Fähigkeit des Arztes im Gespräch mit dem Kranken: das Hören der Botschaft und das Hören der "Botschaft hinter der Botschaft".

Wie sehr gerade das Verleugnen zu den häufigsten und wirksamsten Abwehrhaltungen von Tumorpatienten zählt, ist durch zahlreiche Untersuchungen belegt. WEISMANN und WORDEN (1976/77, zitiert nach F. MEERWEIN) haben beispielsweise festgestellt, dass von120 frisch diagnostizierten Krebspatienten, die am Massachusetts General Hospital sorgfältig über Befund und Diagnose informiert worden waren, wenige Tage später jeder 10. behauptete, seine Diagnose nicht zu kennen. Wird das Phänomen der Verleugnung nicht erkannt, muss das Verhalten des Patienten für den Arzt uneinfühlbar erscheinen, und das manchmal abrupte Hin- und Herpendeln zwischen "Wissen" und "Nichtwissen" bleibt unverständlich. Dieses Phänomen kann sich beispielsweise so äußern, dass der Krebskranke an einem Tag fast beiläufig erwähnt: "Beim nächsten Weihnachtsfest bin ich ja nicht mehr dabei" und kurz darauf davon spricht, dass er zumindest das Abitur seines Sohnes, das erst in 4 Jahren möglich ist, erleben möchte. Dieser Eindruck der psychischen "doppelten Buchführung" ist ein deutliches Charakteristikum von Verleugnung.

Für den Arzt ist es wichtig zu wissen, dass es beim Krebskranken fast regelhaft Abwehrmechanismen in den vielfältigsten Formen gibt, wie sie sich äußern können und dass sie nicht durchbrochen werden sollen, weil sie eine unverzichtbare Hilfe für die Bewältigung einer sonst kaum erträglichen Realität darstellen.
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Linus Geisler: Arzt und Patient - Begegnung im Gespräch. 3. erw. Auflage, Frankfurt a. Main, 1992
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Autorisierte Online-Veröffentlichung: Homepage Linus Geisler - www.linus-geisler.de

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